Acesta este un termen general pentru tot țesutul moale (nemineralizat) din interiorul dintelui. El cuprinde vase de sânge care aduc sângele în dinte, altele care îl scot și filete nervoase, toate susținute de o matrice de colagen.
Pulpa dentară prezintă numeroase roluri dintre care cele mai importante sunt:
• Rolul Formativ: încă din stadiul de mugure dentar intraosos, pulpa dentară începe formarea dentinei, unul dintre cele 3 straturi principale ale dintelui. În momentul erupției în cavitatea bucală, doar 1/3 din rădăcină este formată, iar în următorii 3-4 ani, acest țesut pulpar este responsabil de creșterea în lungime și grosime a rădăcinii. De aceea, este crucial să păstrăm vital și intact acest țesut, pentru că evoluția radiculară să se producă fără probleme.
După acești ani de formare în care dintele poartă numele de „dinte imatur”, rolul pulpei dentare nu mai este atât de complex și se limitează la a oferi sensibilitate și substanțe nutritive dintelui. Acesta poate însă supraviețui și fără nerv, deoarece va mai primi un minim de substanțe nutritive de la țesuturile din jur.
• Rolul reparativ: atunci când asupra dintelui acționează un factor iritativ precum caria, agenți termici, substanțe acide, diverse traumatisme, pulpa dentară încearcă să se apere producând straturi de dentină terțiară pe care le interpune între agresor și nerv.
• Rolul nutritiv: datorită vaselor de sânge pe care le conține, pulpa dentară este responsabilă de „hrănirea” întregului dinte.
• Rolul protector sau senzorial: pentru a se proteja, temperaturile extreme, presiunea sau trauma asupra dintelui sunt percepute ca durere.
(structura unui dinte și a tesuturilor inconjurătoare)
Când este necesar tratamentul endodontic?
Există două situații în care avem nevoie de tratament endodontic: atunci când țesutul pulpar devine inflamat sau infectat.
Inflamația poate surveni de la orice factor iritativ care acționează asupra dintelui: carie, realizarea unei obturații profunde, proceduri stomatologice repetate, bruxism, ocluzie defectuoasă care suprasolicită anumiți dinți, traumatisme termice repetate (ex: personae care încearcă adesea mâncarea fierbinte în timp ce o gătesc), fisuri sau chiar fracturi, etc.
În stadii incipiente, inflamația dentară pe un nerv îndemn este reversibilă, de aceea este important să acționați cât mai repede la îndepărtarea factorului cauzal. În situațiile în care aceasta se prelungește pentru mai mult de 10 min de la îndepărtarea excitantului, apare spontan, în special pe timpul nopții, ori este nevoie să luați un antialgic pentru calmarea ei, va recomand să vă prezentați de urgență la medicul stomatolog. În caz conntrar, degradarea nervului se va produce rapid, iar durerea doar se va agrava.
Spre deosebire de inflamație, infectarea pulpei dentare se produce doar printr-o soluție de continuitate între aceasta și salivă. Adică pătrunderea bacteriilor din salivă în interiorul steril al spațiului endodontic.
Oricare ar fi cauza alterării pulpei dentare, aceasta se manifestă prin colorarea dintelui, durere (care va crește exponențial cu gradul de inflamație), inflamația țesuturilor moi, a osului, a ganglionilor, iar în final poate duce la formarea unui abces.
Există și situații când degradarea se produce complet asimptomatic, iar infecția este depistată la un control radiologic de rutină.
De ce apar leziunile periapicale?
În salivă avem două mari tipuri de bacterii: cele care se înmulțesc în prezența oxigenului și poartă numele de aerobe (în special cele care produc carii) și bacterii care se înmulțesc în special în absența oxigenului și poartă numele de anaerobe, adică bacteriile care produc gangrena (un proces de fermentație, precum cel de alterare al mâncării).
Atunci când saliva pătrunde într-un mediu cu oxigen redus-canalul radicular, punga parodontală, alveolă postextractională neprotejată corespunzător- aceste bacterii anaerobe încep să se înmulțească extrem de mult întrucât au toate condițiile de mediu favorabile: țesut organic pe care să îl digere, un mediu fără oxigen, iar periajul dentar nu poate ajunge absolut deloc în aceste zone.
Aceste bacterii se înmulțesc până ocupă tot spațiul disponibil, dar pentru că nimic nu le împiedică dezvoltarea, la un moment dat, excesul lor începe să afecteze osul înconjurător. În acest moment, evoluția lor este oarecum limitată de sistemul nostru imun, deoarece osul este irigat de sânge bogat în celule imunitare care se luptă permanent cu aceste bacterii. Chiar și așa, leziunea va evolua până când va fi îndepărtată cauza.
De aceea, tratamentul presupune intervenția asupra cauzei, anume tratamentul de canal, chiuretajul pungii parodontale sau al alveolei.
Abia după câteva luni, când radiologic se observă o mărire a leziunii sau clinic reapare simptomatologia dureroasă, se poate considera că tratamentul a eșuat ori că este nevoie de un tratament adjuvant, anume rezecția apicală
(radiografia inițială ne arată faptul că în premolarul din stânga un canal fusese omis și, deși obturația de canal era până la apex pe unul dintre canale, cel de-al doilea a rămas infectat și neobturat)
(în radiografia de control după ședința de tratament observăm că ambele canale au fost tratate și sigilate apical)
Tratamentul endodontic pas cu pas
Tratamentul endodontic constă în îndepărtarea resturilor de pulpă dentară, curățarea cât mai detaliată a interiorului rădăcinii și sigilarea canalelor radiculare.
Tot acest procedeu se realizează în mai multe etape:
1. Anestezia.
Personal, consider anestezia este necesară întotdeauna. Excepție poate face drenajul unui abces, când riscul diseminării infecției este foarte mare și oricum nu există sensibilitate dureroasă a nervului. Anestezia este necesară pentru confortul pacientului, astfel încât acesta să nu plece cu o amintire neplăcută și dureroasă privind tratamentul de canal, dar și pentru confortul medicului.
2. Izolarea
Izolarea dintelui se realizează obligatoriu cu digă. Uneori, în cazurile cu salivație abundentă sau dificil de izoat, se pot utiliza suplimentar rulouri de vată sau aspiratorul de salivă, dar nu există tratament de canal fără digă
(după cum observați, este acceptată cu succes atât de copii, cât și de adulți)
Aceasta este o folie de cauciuc (latex sau nitril) în care se realizează perforații corespunzătoare dinților care urmează a fi izolați, se tensionează pe o ramă metalică sau din plastic și se fixează pe dinte cu ajutorul unor cleme speciale. Rolurile sale sunt multiple:
- pentru a izola deinte de salivă și sânge (care au bacterii)
- pentru a proteja gura pacientului de substanțele pe care le folosim în timpul tratamentului (ex: hipocloritul de sodiu 5%-ingerarea acestuia ar fi similară cu a clorului pentru rufe din comerț)
- pentru a îndepărta și proteja țesuturile moi (pentru pacient este mult mai comod decât să fie constant tras de buze, obraji, limbă, împuns cu rulourile de salivă sau cu aspiratorul în gât)
- pentru a preveni înghițirea instrumentarului stomatologic: ace, bulete, conuri sau chiar cleme de dîgă instabile
- contrast suplimentar, deci o mai bună vizibilitate pentru medic
- protecția oglinzii dentare de respirația orală. Poate că nu ne dăm seama, dar atunci când stăm pe scaunul stomatologic cu gura deschisă avem tendința de a respira pe gură, ceea ce duce la aburirea oglinzii și la imposibilitatea medicului de a vedea în ea. Deci acesta se va opri frecvent din lucru pentru a șterge oglinda, iar durata tratamentului va crește considerabil.
Cu toții ne dorim un tratament sigur, comod, rapid și cu cât mai multe incidente neplăcute, de aceea întotdeauna folosim DIGA!
3. Îndepărtarea dentinei alterate, cu alte cuvinte, curățarea cariei
Avem două motive pentru care întotdeauna curățăm caria în întregime înainte de a începe tratamentul endodontic al dinților imaturi sau maturi. Primul motiv ar fi acela în care dentina rămane infectată și riscă să ajungă din nou în canal. Astfel, se recontaminează canalul deja dezinfectat. ar fi pt că dacă rămâne dentină infectată riscăm să o introducem în canal și astfel să recontaminam canalul pe care încercam să îl dezinfectăm, deci ne-am sabota muncă; Al doilea este dat de nevoia de a se asigura un dinte restaurabil.
În general, caria nu evoluează prea mult la nivelul smalțului întrucât acesta este extrem de dur și lipsit de substanțe nutritive pentru bacterii. În egală măsură, este mereu curățat prin periaj dentar sau prin autocurătare în timpul masticației alimentelor fibroase.
Cariile doar își creează acces prin smalț pentru a ajunge la nivelul dentinei care este mult mai moale și de substanțe preferate de bacterii, iar acolo nu le deranjează nimeni”timpul „. La un moment dat, distructia evoluează de mult interiorul dentinei, încât duce la fracturarea unui dinte „aproape întreg”. Tocmai din acest motiv, pentru de multe ori este cu mult decât pare, stomatologul trebuie să se asigure dintele fi restaurabil după finalizarea tratamentului endodontic. Altfel, existp o perfect tratată nu se poate pune o ea, ca să facă dintele funcțional.
Dintele cariat – Caria curățată parțial – Caria curățată în totalitate
4. Refacerea pereților dentari (o veți găsi în planul de tratament ca restaurare provizorie în scop endodontic)
Personal, sunt interesată de succesul tratamentului întregului dinte, nu doar al celui de canal. Consider că acest aspect este unul obligatoriu. El ne asigură că pereții dintelui pot fi ridicați în condiții perfecte de izolare, că saliva sau sângele nu vor pătrunde deloc în interiorul canalului dentar și că după curățarea acestuia vor exista condiții optime de uscare pentru a realiza o bună obturație de canal, dar și o restaurare adezivă armată cu fibră de sticlă.
Sunt situații când distructia unuia sau a mai multor pereți este foarte profundă, subgingivala, ceea ce presupune o manoperă laborioasă care necesită timp. În aceste situații, aceasta va fi realizată de medicul protetician într-o ședință separată din mai multe motive:
• medicul protetician este un specialist în realizarea obturațiilor, deci este cel mai calificat medic pentru o asemenea procedură;
• realizarea manoperei poate să dureze până la 1,5 ore ceea ce poate fi extrem de obositor pentru pacient, care, de cele mai multe ori el nu poate rezista încă 1,5 -2 ore pentru tratamentul de canal;
• uneori este nevoie de suplimentarea anesteziei după 2 ore, adică fix în mijlocul tratamentului de canal, ceea ce va duce fie la un tratament endodontic sensibil și neplăcut în a doua jumătate, fie la întreruperea acestuia pentru a îndepărta izolarea și pentru a fi completată anestezia.
Dintele cariat – Caria curățată – Matricea poziționată – Peretele refăcut
5. Curățarea canalului radicular
În acest stadiu, odată ce pacientul este bine anesteziat, dintele este izolat, caria este curățată și dintele prezintă toți pereții coronari, urmează deschiderea canalului radicular. Se reazlizează o cavitate prin care se poate pătrunde cu acele endodontice și care poate fi finisată, dacă este nevoie, cu ajutorul anselor de ultrasunete sau a unor ace speciale de „preevazare”. Se măsoară, în primă fază, lungimea canalului cu ajutorul apex-locatorului (un apărat de dimensiuni reduse, ce prezintă două cârlige – unul ce se agăță de buză și un altul care se fixează pe ac și care produce un bip similar cu al unui senzor de parcare la mașină. Practic, el face cam același lucru: ne indică locul în care să ne oprim acele pentru a curăță întreg canalul, dar fără a depăși lungimea acestuia).
După aceea, se folosesc progresiv o serie de ace care contribuie la lărgirea și curătarea canalului radicular. După fiecare ac sau ori de câte ori considerăm necesar, zona se spală abundent cu hipoclorit de sodiu 5% și se verifică din nou lungimea canalului.
La final, trebuie să avem un canal de formă conică, bine curățat. Dacă totuși se observă pe pereții radiculari resturi de pulpă dentară sau de materiale stomatologice (în cazul retratamentelor) se va folosi ansa cu ultrasunete pt a le îndepărta. Tot cu ajutorul acesteia se activează hipocloritul în interiorul canalului și se curăță cât mai bine pereții canalului radicular, ce au o structură tubulară și uneori chiar și canalele laterale.
La final, se irigă cu EDTA 17% din nou pentru a îndepărta cât mai bine detritusurile (biofilmul bacterian) și cu alcool izopropilic pentru a facilita uscarea zonelor greu accesibile. După care se usucă întreg canalul cu conuri de hârtie calibrate corespunzătoare ultimului ac folosit și se pregăteste efectuarea obturației de canal.
Canalele meziale – Canalul distal – Canalul palatinal
6. Obturatia de canal
Există numeroase materiale de obturație de canal, dar eu cel mai des folosește combinația sealer (pastă de obturație de canal AH+ ) și gutapercă sau ciment MTA.
În marea majoritate a cazurilor, în canalul uscat se aplică cu ajutorul unui con puțin sealer (pastă de obturat care ajută la sigilarea canalului și la adeziunea gutapercii de dentină), se introduce un con de gutapercă calibrat în prealabil (diametrul lui la vârf să se potrivească perfect pe diametrul canalului) după care, cu ajutorul unei anse care se încălzește la 180-200 grade Celsius, se topește gutaperca și o se compacteaza în canal pentru a obține o obturație tridimensională.
Cimentul MTA se utilizează pentru a închide perforații sau apexuri de dimensiuni prea mari pentru a putea fi obturate cu gutapercă. De asemenea, el este de un mare ajutor atunci când nu putem usca în totalitate canalul, deoarece el este higrofil, adică preferă mediile umede.
Canalele MV1, MV2, D obturate cu gutapercă și canalul P obturat cu MTA
7. Obturația coronară (plomba)
După ce materialul de obturație de canal s-a întărit, se va curăța foarte bine cavitatea coronară. Dacă se pune și un pivot de fibră de sticlă, canalul cel mai larg și mai drept va fi obturat doar 1/3, restul canalului rămânând gol pentru pivot. Atunci când este nevoie, va fi puțin lărgit cu ajutorul unor freze special calibrate pe diametrul pivotului dorit.
Urmează câțiva pași tipici pentru orice restaurare adezivă: demineralizarea acidă (gelul albastru/verde), bonding cu priză duală (și fotopolimerizabil, și autopolimerizabil, pentru a asigura o priză cât mai bună) după care se aplică primul strat de rășină, se introduce pivotul și fotopolimerizam. În această etapă ne este extrem de folositoare prezența pereților coronari (deci a realizării restaurării provizorii în scop endodontic), deoarece ei ne ajută să condensăm cât mai bine rășina pentru a obține o obturație cât mai omogenă și fără bule de aer.
Caria curățată parțial – Caria urățată în întregime – Dintele restaurat cu pivot de fibră de sticlă
În momentul acesta pacientul are dintele tratat și restaurat coronar și este pregătit pentru următoarea etapă, cea de protetică în care i se va șlefui dintele și i se va lua amprenta pentru o restaurare corespunzătoare (coroană totală sau parțială).
Voi simți durere în timpul și după tratament?
Tratamentul endodontic al doamnei doctor Anca Ilincescu începe întotdeauna cu gel anestezic aromat și cremă pe buze :)!, astfel că nu veți simți nici măcar puncția anestezică și nu veți pleca cu buzele crăpate.
Anestezia propriu-zisă se realizează cu ace atraumatice care sunt tolerate chiar și de către copii. Datorită faptului că acele sunt atât de subțiri și flexibile și traumatismul gingiei este minim, scad la minim riscul de hematom și durerea postanestezie. toți cei cărora li s-au făcut anestezii cu seringi obișnuite își amintesc că după tratament, de cele mai multe ori, nu există durere dentară, dar durerea gingivală persistă câteva zile.
Un alt factor care contribuie la liniștea operatorie este calitatea anesteziei. Înainte, cel mai utilizat anestezic era Xilină simplă, fără vasoconstrictor. În prezent, se preferă Articaina împreună cu Epinefrina 1:100000 sau 1:200000, pentru un efect vasoconstrictor care să prelungească, dar și să potenteze efectul anesteziei. Datorită epinefrinei, cantitatea de anestezic necesară este mult mai mică, prin urmare, distensia țesuturilor și timpul de vindecare al gingiei scad. Există unele situații, precum cazul pacienților cu probleme cardiace, pacienți tarați, al gravidelor sau copiilor, când este de preferata folosirea mepivacaina fără epinefrină. Aceasta oferă o anestezie la fel de eficientă, dar de o durată mai scurtă. Se elimină ușor renal și hepatic și, evident, fără modificarea tensiunii arteriale.
Așadar, după realizarea anesteziei, efectul acesteia persistă pentru aproximativ 2 ore în care, de obicei, se încadrează majoritatea tratamentelor endodontice. Dacă totuși în timpul tratamentului sensibilitatea reapare sau sunt zone insuficient anesteziate, este suficient ca pacientul să semnaleze problema și medicul va mai completa imediat anestezia.
(seringa de anestezie sterilă, gelul anestezic, fiolele de anestezic și acele de unică folosință)
Adesea, după efectuarea tratamentului de canal, dintele continuă să fie sensibil câteva zile, uneori chiar o săptămâna, insă această sensibilitate nu trebuie să vă impacienteze pentru că este firească. Vă întrebați probabil cum poate să mai doară un dinte care nu mai are nerv? Ei bine, nu dintele doare ci țesuturile periodontale care înconjoară rădăcina. Cu cât inflamația a fost mai mare la prezentarea pacientului în cabinet, mai ales dacă a existat și o tumefacție importantă sau chiar un abces, cu atât va dura mai mult până la vindecarea completă a zonei dureroase. Deoarece inflamația este un proces biologic și chiar dacă medicul îndepărtează cauza prin efectuarea tratamentului de canal, odată instalată, ea trebuie să își urmeze cursul și necesită câteva zile pentru vindecare.
Alte cauze pentru durerea postoperatorie sunt intrumentarea dincolo de apex, împingerea detritusului din canal dincolo de apex, iritarea cu lichidul de irigare a tesuturior periapicale sau depășirea cu material de obturație de canal a apexului radicular.
Pentru a minimiza incidența acestor complicații, este foarte important ca tratamentul de canal să fie realizat de un medic specialist care are la îndemână aparatură și materiale moderne. Acest lucru este important, fiindcă dotarea cu un apex locator măsoară lungimea exactă a canalului radicular care se poate curăța astfel pe toată lungimea sa, fără să fie depăsită; se pot calibra conurile de gutapercă, astfel încât extruzia dincolo de apex în timpul obturației de canal să fie minimă sau chiar inexistentă, iar materialul de obturație de canal să fie cât mai puțin iritant pentru țesuturile periapicale. În plus, utilizarea unui microscop operator ne ajută în identificarea și accesarea tuturor canalelor radiculare, iar acele rotative ajută la curățarea eficientă și în siguranță a canalelor radiculare, minimizând împingerea detritusului dincolo de apexul radicular și astfel ajutând vindecarea zonei inflamate.
Va necesita dintele îngrijiri speciale după tratamentul endodontic?
Imediat după tratament va trebui să menajați dintele în mușcătură dacă nu este restaurat complet, deoarece există riscul de fractură. Va trebui să vă spălati normal pe dinți și să îi curătati cu ață dentară, chiar dacă uneori gingia este.
Curând după finalizarea tratamentului endodontic, va trebui să vă prezentați la medicul protetician pentru o restaurare.
Poate întrebați de ce trebuie îmbrăcați dintele proaspăt tratat, care, de cele multe ori după tratament pare „nou”? Ei bine, pentru că atunci când „se scoate nervul” se elimină sursa de hrană a acestuia, motiv pentru care, în timp, dintele va deveni casant, existând un risc de distrugere. La acest fenomen contribuie faptul că dinții au pereții restaurați cu compozit care, oricât de calitativ ar fi, nu are duritatea smalțului, de aceea dau naștere unor zone vulnerabile ale dintelui. Restaurat corespunzător cu cuspizii protejați, un dinte tratat endodontic poate supraviețui aproape la fel de mult timp ca un dinte cu nerv.
La Crystal Dental Clinic folosim tehnologia Cad/Cam, astfel că dantura necesită aproximativ 1-2 ore pentru a fi cimentată, făcând posibil tratamentul complet dintelui într-o singură ședință.
(o coroană provizorie Cad/Cam în timpul frezării)
(interiorul și exteriorul unei coroane provizorii Cad/Cam realizate de Dr Popescu Mihaela)
În timp însă, nu trebuie să uitați motivul pentru care dintele a necesitat tratament de canal: nervul dentar era compromis sau exista deja o infecție instalată, deci chiar dacă nu ne mai doare, va trebui să îi faceți câte o radiografie de control anual. Există situații când infecțiile endodontice nu se vindecă și atunci trebuie să luăm în considerare o altă variantă de tratament sau situații când după ani de la vindecarea completă, infecția reapare sau apare una nouă.
Când necesită un dinte tratat endodontic tratament adițional?
Există situații când porțiuni ale canalului radicular nu pot fi accesate din multiple cauze: fragmente de ace rupte care nu pot fi îndepărtate sau trecut pe lângă ele, praguri realizate în timpul unui tratament precedent, canale înfundate cu detritus dentinar sau resturi de material de obturație ce nu poate fi îndepărtat sau pur și simplu anatomia dintelui care uneori poate prezenta curburi severe, imposibil de accesat.
Atunci când tratamentul endodontic nu a putut fi realizat cu succes, este posibil să fie nevoie de o rezecție apicală. Aceasta este o intervenție chirurgicală ce constă în realizarea unei mici ferestre osoase prin care se accesează vârful rădăcinii și se îndepărtează acea porțiune din rădăcină care nu a putut fi tratată, urmată de o obturație retrogradă (se numește așa fiindcă se realizează la capătul apical al dintelui, nu cel oral) cu ciment MTA sau Biodentine. Atunci când medicul endodont anticipează că va fi nevoie de o rezecție apicală, acesta va realiza de la început obturația cu MTA din direcție ortogradă, ceea ce va facilita o mai bună condensare și izolare și va scurtă timpul intervenției chirurgicale.
O indicație specială pentru rezecția apicală urmată de obturația retrogradă o au situațiile când există un dinte proaspăt restaurat sau care prezintă un pivot prea mare pentru a putea fi îndepărtat fără a periclita tot dintele și astfel se recurge la sigilarea canalului din direcție retrogradă.
Este important de știut că prezența unei leziuni cronice la nivelul vârfului rădăcinii, nu reprezintă o indicație pentru rezecția apicală, întrucât dacă tratamentul de canal a fost realizat cu succes, de cele mai multe ori, acea leziune se va vindeca de la sine.
